ゼオスキンオンライン購入の前にLINEでお知らせするパスワードが必要です。

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※全体をコピー&ペースト後。はい・いいえで該当しない方を削除して下さい。初診のみ必要です。通院中の患者様は不要です。

「ゼオスキンオンライン処方希望」
・お名前(フルネーム):
・電話番号:
①現在治療中の皮膚病はありますか・・いいえ/はい
ある場合は記入して下さい
病名等(                    )

②治療肌に使用している医薬品(ステロイド等)はありますか?・・いいえ/はい
治療内容(薬の名前              )

③アレルギーはありますか?・・いいえ/はい
「はい」の場合物質・病名等(        )

④現在 皮膚科以外で治療している病気や内服している薬はありますか。・・いいえ/はい
「はい」の場合病名・内服訳等(              )

⑤女性の方のみ お答え下さい
妊娠の可能性はあります・・いいえ/はい
現在 妊娠中ですか・・いいえ/はい  
現在 授乳中ですか・・いいえ/はい

 

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