Nビューティクリニック銀座|銀座1丁目駅から徒歩1分の美容クリニック

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「ゼオスキンオンライン処方希望」
・お名前（フルネーム）：
・電話番号：
①現在治療中の皮膚病はありますか・・いいえ/はい
ある場合は記入して下さい
病名等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

②治療肌に使用している医薬品（ステロイド等）はありますか？・・いいえ/はい
治療内容（薬の名前　　　　　　　　　　　　　 ）

③アレルギーはありますか？・・いいえ/はい
「はい」の場合物質・病名等（　　　　　　　　）

④現在　皮膚科以外で治療している病気や内服している薬はありますか。・・いいえ/はい
「はい」の場合病名・内服訳等（　　　　　　　　　　　　　　）

⑤女性の方のみ お答え下さい
妊娠の可能性はあります・・いいえ/はい
現在　妊娠中ですか・・いいえ/はい　　
現在　授乳中ですか・・いいえ/はい